Sanità pubblica in affanno

AIOP Associazione Italiana Ospedalità Privata, associazione di categoria che rappresenta gli ospedali e le case di cura private, ha recentemente pubblicato il Tredicesimo Rapporto annuale 2015 “Ospedali & Salute” curato da Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema.

L’importanza del sistema ospedaliero italiano sta in due semplici cifre: 60,5 miliardi di euro di spesa pubblica e 650 mila addetti complessivi.

Nel Rapporto, pubblicato da Franco Angeli, si affronta il tema da due punti di vista: a. far dialogare la sanità “reale” (costituita da pazienti, cittadini e dipendenti) con la sanità “finanziaria” (attenta ai livelli di spesa e all’efficienza di funzionamento) b. garantire un migliore equilibrio del sistema misto pubblico/privato, previsto dal D. Lgs 592 del 1992 e peraltro percepito ed utilizzato come tale da utenti e cittadini.

Di particolare interesse sono i dati che misurano – nella percezione dei cittadini – il progressivo logoramento dei servizi ospedalieri pubblici e del Sistema Sanitario Nazionale nel suo insieme.

I cittadini si trovano a subire i disagi conseguenti ad un processo di efficientamento lento e tendenzialmente proiettato all’esterno (cioè sulle condizioni di accesso alle prestazioni da parte degli utenti) piuttosto che sul funzionamento e sull’organizzazione delle strutture, con ciò producendo una “politica di razionamento” di fatto.

L’effetto cumulato suddetto si può cogliere attraverso i dati soggettivi attraverso le valutazioni espresse dai care-giver intervistati:

• Il 61,3% avverte il logoramento del SSN e degli ospedali pubblici a seguito dell’aumento dei ticket, del prolungamento delle liste di attesa, della diminuzione dei servizi, della difficoltà di accesso a questi ultimi;
• Le ragioni del peggioramento sono per oltre il 94% degli intervistati da attribuire a liste di attesa troppo lunghe che obbligano a ricorrere alle prestazioni intramoenia a pagamento oppure a prestazioni private con quasi il 90% che vive una condizione da paziente scoraggiato;
• Ne consegue il ricorso ad ospedali privati accreditati (40,6%) ed a cliniche private (20,3%) che per circa l’80% degli intervistati contribuiscono a formare un sistema ospedaliero pubblico/privato più completo che garantisce un presidio migliore per i cittadini: “Se dovessero venir chiuse (in tutto o in parte) le strutture private accreditate peggiorerebbe significativamente l’offerta a disposizione per i cittadini, anche perché l’accesso agli ospedali pubblici sta diventando sempre più difficoltoso

Tab. 1 – Il logoramento del Servizio Sanitario Nazionale e degli ospedali pubblici in particolare, nonché l’utilizzo delle strutture private accreditate, secondo l’opinione dei care-giver (indagine 2015)

Percezione del logoramento del Sistema Sanitario Nazionale di tipo universalistico e solidale, a seguito dell’aumento dei ticket, del prolungamento delle liste di attesa, della diminuzione dei servizi, della difficoltà di accesso a questi ultimi, ecc.:
Mi sembra che si sia un po’ logorato nel corso degli ultimi anni	44,4
Mi sembra che si sia significativamente logorato nel corso degli ultimi anni	17,3
Alcune ragioni del peggioramento dei servizi degli ospedali pubblici (“Problema Molto + Abbastanza serio”)
L’esigenza di ricorrere quasi obbligatoriamente alle prestazioni intramoenia a pagamento oppure a prestazioni private per poter ovviare alle liste di attesa troppo lunghe	94,2
Le difficoltà burocratiche interne alla struttura per poter effettuare analisi, visite mediche specialistiche, accertamenti, ricoveri, ecc.	83,4
La non sufficiente qualità del rapporto umano col paziente	81,7
Una situazione complessivamente da “paziente scoraggiato” (per le attese, per l’aumento degli oneri, per la contrazione dei servizi, per le difficoltà ad ottenere le prestazioni, ecc.)	89,5
Ricorso ad ospedali privati accreditati o a cliniche private a pagamento da parte del care-giver e/o dei membri della sua famiglia ristretta e al-largata a seguito di eventuali disagi derivanti dall’accesso ai servizi forniti dalle strutture ospedaliere pubbliche3:
Sì, ad ospedali privati accreditati	40,6
Sì, a cliniche private	20,3
Valutazione delle funzioni svolte dagli ospedali privati accreditati nel territorio comunale e/o provinciale del care-giver (Giudizi “Molto + Abbastanza d’accordo”)
“Contribuiscono a formare un sistema ospedaliero pubblico/privato più completo che garantisce un presidio migliore per i cittadini”	82,6
“Svolgono una funzione importante perché permettono ai cittadini di poter scegliere tra strutture pubbliche e strutture private accreditate	81,1
“I servizi dell’ospedalità pubblica da soli non bastano rispetto alle esigenze del territorio”	77,4
“Se dovessero venir chiuse (in tutto o in parte) le strutture private accreditate peggiorerebbe significativamente l’offerta a disposizione per i cittadini, anche perché l’accesso agli ospedali pubblici sta diventando sempre più difficoltoso”	82,3

Insieme ai dati soggettivi il Rapporto considera anche quelli oggettivi che contribuiscono ad illustrare ulteriormente il graduale appesantimento della condizione dei pazienti e delle famiglie in conseguenza di:

• l’aumento progressivo dell’ammontare dei ticket incassato dalle aziende sanitarie (+37,9% tra il 2009 e il 2014), nonché di quello relativo ai far-maci (+74,2% nello stesso periodo), per un valore complessivo di 3,1 miliardi di euro nell’ultimo anno considerato;
• l’incremento del valore delle prestazioni intramoenia, fatturate dagli o-spedali pubblici, che a sua volta cresce del 17,4% tra il 2009 e il 2014;
• l’aumento delle aliquote Irpef regionali tra il 2009 e il 2015, che vede una situazione favorevole per la Regione Veneto (+7,0%, con un’aliquota media dell’1,23% nel 2015) ed una situazione di incremento massimo per la Regione Piemonte (+24,8%, con un’aliquota media del 2,63% nello stesso anno.

Il rapporto mette in evidenza come la situazione di appesantimento che scoraggia i pazienti, contribuisca anche a sollecitare una loro aumentata reattività, come emerge dai dati della tabella seguente relativa ad alcune dinamiche a tale proposito, le quali subiscono un’accelerazione negli ultimi anni e specialmente nel 2015 per far fronte al logoramento che si è accumulato nel tempo rispetto all’offerta dei servizi ospedalieri pubblici:

• sul piano della conoscenza delle disposizioni che permettono di utilizzare ospedali privati accreditati senza oneri aggiuntivi per il paziente (dal 28,0 % del 205 al 41,1% del 2015),
• sul piano dei comportamenti in base ai quali gli utilizzatori dei servizi ospedalieri che hanno preso in considerazione le varie possibilità prima di ricoverarsi aumentano costantemente tra il 2005 e il 2015 (e specialmente nell’ultimo anno);

Tab. 3 – La reattività (accentuata) di utilizzatori e cittadini (°)

CONOSCENZA DELLE ALTERNATIVE	2005	2015
Conoscenza odierna da parte dei cittadini delle disposizioni che permettono di utiliz-zare sia ospedali pubblici che ospedali privati accreditati senza oneri aggiuntivi:
Sì, con chiarezza	28,0	41,1
Sì, ma con una certa vaghezza	41,6	39,9
COMPORTAMENTI DI SCELTA
Proporzione degli utilizzatori dei servizi ospedalieri negli ultimi dodici mesi, che hanno preso in considerazione le varie possibilità prima di ricoverarsi
Scegliendo poi un ospedale pubblico	21,8	38,4
Scegliendo poi un ospedale privato accreditato	26,1	58,1
Scegliendo poi una clinica privata	41,8	72,8
Struttura presso la quale gli utilizzatori di servizi ospedalieri si sono recati l’ultima volta negli ultimi dodici mesi
Ospedale pubblico	78,1	81,2
Ospedale privato accreditato	21,7	21,7
Clinica privata	6,7	9,6

Il Rapporto dedica ampio spazio alla individuazione di possibili inefficienze da recuperare e quello della non sufficiente trasparenza dei bilanci. A tale scopo sono stati affrontati il tema dei sovracosti, l’ammontare e la collocazione contabile degli ammortamenti, la dimensione (esplicita ed implicita) degli oneri di personale, analizzati attraverso i Conti Economici 2014 di tutte le Aziende Ospedaliere italiane: l’obiettivo quello di procedere lungo la strada di un possibile recupero di risorse e di un (auspicabile) confronto sul piano dell’efficienza, della trasparenza dei bilanci e del tipo di riconoscimento economico riservato alle strutture pubbliche e alle strutture private accreditate.

• Nell’ambito degli eventuali “sovracosti” teorici rispetto ai costi medi, in cui possono celarsi aree di inefficienza, rispetto a 11 tipologie diverse di spesa (prodotti farmaceutici, altri beni sanitari, servizi di mensa e pro-dotti alimentari, servizi di lavanderia e materiali di guardaroba, servizi di pulizia, smaltimento rifiuti, premi di assicurazione, utenze telefoniche, utenze elettriche, costi di gestione e altri costi): i sovracosti teorici totali stimati ammontano 2,3 miliardi di euro per le Aziende Ospedaliere e a 2,0 miliardi per gli Ospedali a gestione diretta;
• Gli ammortamenti impliciti, sempre per le Aziende Ospedaliere e per gli Ospedali a gestione diretta, ammonterebbero rispettivamente a 966 e a 847 milioni di euro mentre i costi aggiuntivi impliciti di personale sarebbero pari a 907 milioni di euro per le Aziende Ospedaliere e a 796 milioni di euro per gli Ospedali a gestione diretta

Nell’insieme dunque si arriverebbe, tra sovracosti e costi impliciti (di ammortamento e di personale) alla somma complessiva di 7,9 miliardi di euro, pari al 17,2% della spesa ospedaliera relativa alle Aziende pubbliche e agli Ospedali a gestione diretta.

Queste cifre , conclude il Rapporto “sottolineano l’esigenza di affrontare un processo di efficientamento “reale” e “trasparente” che deve far capo all’o-spedalità pubblica cui – è bene ricordarlo – afferisce l’86,4% della spesa ospedaliera complessiva contro il 13,6% di quella privata accreditata nel suo insieme: è evidente dunque che non basta proiettare all’esterno, rispettivamente sui pazienti (con la riduzione o con il peggioramento dei servizi) e sugli operatori privati (attraverso la riduzione dei riconoscimenti economici) l’onere di una riqualificazione che riguarda specificamente l’organizzazione e il modo di operare delle strutture pubbliche”

Ma cosa pensano i care-giver circa le modifiche da apportare al Sistema Sanitario Nazionale e del sistema ospedaliero pubblico in particolare?

Tab. 5 – La necessità di “cambiare per preservare” un Sistema Sanitario Nazionale universalistico e solidale (Giudizi “Molto + Abbastanza d’accordo”)

UNA REVISIONE IMPEGNATIVA
Sarebbe importante preservare al meglio il Sistema Sanitario di cui disponiamo, pur sapendo che non sarà possibile “dare tutto a tutti”	83,1
È importante che ciascuno “faccia la sua parte”: le strutture ospedaliere da un lato e i cittadini dall’altro	86,0
Ed è altrettanto importante promuovere esplicitamente un nuovo Sistema di Welfare	79,4
L’ESIGENZA DI RISTRUTTURARE I SERVIZI OSPEDALIERI
Recuperare risorse da una profonda ristrutturazione organizzativa e gestionale delle strutture ospedaliere pubbliche, da utilizzare per il migliora-mento dei servizi rivolti ai pazienti e alle loro famiglie	89,7
Prevedere dei costi standard delle prestazioni in modo da chiudere quelle inefficienti, dismettendo se del caso anche il personale in sovrappiù (an-che perché gli ospedali privati accreditati vengono retribuiti sulla base delle prestazioni effettivamente fornite)	84,5
Applicare delle tariffe per ogni prestazione fornita che risulti analoga sia per le strutture ospedaliere pubbliche che per le strutture ospedaliere private accreditate, riconoscendo le eventuali funzioni aggiuntive svolte in più sia dagli ospedali pubblici che dagli ospedali privati accreditati	71,3
Premiare le strutture migliori e punire le strutture peggiori (pubbliche o accreditate che siano), in modo da incentivare la qualità complessiva dell’offerta ospedaliera disponibile	85,9
Utilizzare meglio la rete delle strutture ospedaliere pubbliche, da un lato e di quelle private accreditate, dall’altro, istituendo un Ente Terzo autonomo in grado di valutare i livelli di efficienza e di efficacia terapeutica di entrambe le strutture menzionate	81,7
Chiudere gli ospedali tenendo conto non tanto del numero di posti letto quanto piuttosto di un numero minimo di prestazioni effettuate su base annua (es.: numero di parti per i punti nascita, numero di interventi chirurgici per le varie specialità, ecc.), per evitare situazioni di oggettivo rischio per i pazienti	61,7
UN’INEVITABILE RESPONSABILIZZAZIONE MAGGIORE DEI CITTADINI
Garantire la copertura pubblica dei bisogni più seri, sul piano delle analisi, degli accertamenti, degli interventi, delle cure, della riabilitazione, sostenendo e incentivando le coperture assicurative sanitarie e assistenziali sul piano individuale e su quello collettivo (di categoria, di territorio, ecc.)	76,7
Garantire la copertura pubblica dei bisogni più seri, sul piano delle analisi, degli accertamenti, degli interventi, delle cure, della riabilitazione, reintroducendo il sistema delle Mutue di un tempo che prevedeva l’anticipo delle spese da parte delle famiglie e il successivo rimborso a presentazione della documentazione relativa secondo standard prestabiliti	67,6
Garantire la copertura pubblica dei bisogni più seri, sul piano delle analisi, degli accertamenti, degli interventi, delle cure, della riabilitazione, lasciando alle famiglie l’onere di sostenere gli altri costi	64,4
Al fine di evitare un eccesso di prestazioni diagnostiche (di cui oggi si sta discutendo) garantire un certo numero di analisi e di accertamenti, lasciando al paziente l’onere di pagarsi eventuali esami che il medico non ritenga necessari, salvo ottenere il rimborso dei costi nel caso si accerti la presenza di seri problemi di salute	73,4

Si registra un elevato livello di consapevolezza della necessità di “cambiare per preservare”, con tutte le conseguenze che ne derivano: sul piano dei servizi (visto che non si può dare tutto a tutti), sul piano dell’efficienza e gestionale e dell’efficacia delle prestazioni, ma anche della trasparenza dei bilanci e di un coerente trattamento tra strutture pubbliche e strutture private accreditate come pure sul piano dell’assunzione di una maggiore responsabilità da parte dei cittadini.

Vale la pena di mettere in evidenza le proposte sulle quali il livello di consenso è più basso:

• Al 61,7% dei consensi si ferma la proposta di chiudere gli ospedali tenendo conto non tanto del numero di posti letto quanto piuttosto di un numero minimo di prestazioni effettuate su base annua (es.: numero di parti per i punti nascita, numero di interventi chirurgici per le varie specialità, ecc.), per evitare situazioni di oggettivo rischio per i pazienti
• Al 64,4% si ferma l’idea di garantire la copertura pubblica dei bisogni più seri, sul piano delle analisi, degli accertamenti, degli interventi, delle cure, della riabilitazione, lasciando alle famiglie l’onere di sostenere gli altri costi;
• Al 67,6% si ferma la proposta di garantire la copertura pubblica dei bisogni più seri, sul piano delle analisi, degli accertamenti, degli interventi, delle cure, della riabilitazione, reintroducendo il sistema delle Mutue di un tempo che prevedeva l’anticipo delle spese da parte delle famiglie e il successivo rimborso a presentazione della documentazione relativa secondo standard prestabiliti.

http://www.aiop.it/Aiop/News/TabId/263/ArtMID/927/ArticleID/77399/Cambiare-per-preservare.aspx